Истинная пузырчатка (пемфигус, акантолитическая пузырчатка) – хроническое, непрерывно прогрессирующее аутоиммунное заболевание кожи и/или слизистых оболочек, характерным проявлением которого являются возникновение внутриэпителиальных пузырей как результата акантолиза, имеющих наклонность к периферическому росту, и длительно незаживающие эрозии, образующиеся после деструкции пузырей.
Заболевание внесено в группу аутоиммунных пузырных дерматозов, при которых основным проявлением патологического процесса является возникновение пузырей на коже и слизистых оболочках.
Эпидемиология
В различных регионах и на континентах истинная пузырчатка регистрируется сравнительно нечасто и составляет 1–1,5 % среди болезней кожи и слизистых оболочек, или 0,1–0,5 на 100000 в популяции. Заболевание более характерно для лиц средней или старшей возрастной группы, преимущественно – в возрасте 40–60 лет, с одинаковой частотой среди женщин и мужчин.
Этиопатогенез
Этиология и патогенез заболевания на современном этапе изучены недостаточно. Определенное значение при возникновении пузырчатки отводится наследственной предрасположенности, которую ассоциируют с наличием антигенов гистосовместимости DR4/DRw6, D13, A10/B5. Для возникновения пузырчатки только наличия генетических факторов недостаточно.
Экзогенными пусковыми механизмами могут стать вирусы, фармсредства (пенициллины, интерфероны, пиразолоны и др.), гормоны (беременность, тиреотоксикоз при болезни Грейвса), стрессовые ситуации и др.
Наибольшее значение в этиопатогенезе пузырчатки отводится гипотезе вирусной антигенной трансформации клеток, после чего структурные компоненты клеток эпидермиса и межклеточных субстанций начинают восприниматься иммунными клетками как антигены. Основным патогенетическим компонентом при пузырчатке считается возникновение «пемфигусоподобных» антител к цементирующему интерстициальному веществу мембран клеток шиповатого слоя эпидермиса. Пемфигусоподобные антитела выявляются в интерстициальном пространстве эпидермиса – в области возникновения пузырей, а также на участках внешне не пораженной кожи с помощью методики прямой иммунофлюоресценции. Базовым патогистоморфологическим проявлением истинной пузырчатки считается акантоз (утрата связей между клетками мальпигиевого слоя эпидермиса/эпителия).
Клиническая картина
В зависимости от клинической симптоматики, патогистологических и иммунохимических признаков определены 4 формы (разновидности) истинной пузырчатки:
- вульгарная пузырчатка (Pemphigus vulgaris);
- вегетирующая пузырчатка (Pemphigus vegetans);
- эритематозная (себорейная) пузырчатка (Pemphigus erythematosus seu seborrhoicus);
- листовидная пузырчатка (Pemphigus foliaceus).
Все клинические разновидности пузырчатки отличаются продолжительным волнообразным течением, отсутствие комплексного подхода к лечению приводит к прогрессированию ухудшения общего состояния пациента, крайним проявлением которого может стать смертельный исход.
Вульгарная пузырчатка (Pemphigus vulgaris)
Клиническая симптоматика заболевания отличается возникновением пузырей на коже и слизистых оболочках. Неповрежденные пузыри при вульгарной пузырчатке наблюдаются чрезвычайно редко – наиболее часто выявляются обширные очаги эрозий с обрывками покрышки пузыря на их поверхности. В 85 % случаев первичные проявления заболевания выявляются на слизистой оболочке полости рта, ограниченно и без распространения могут существовать от 4-х мес. до 1-го года, после чего развивается генерализация процесса – морфологические элементы начинают возникать на коже и слизистых оболочках. При появлении первых морфологических элементов общее состояние больного не страдает и некоторое время остается удовлетворительным, без субъективной симптоматики. Генерализация процесса сопровождается общей слабостью, недомоганием, утратой аппетита, нарастанием температуры тела до 38–39º C, диареей, отеками. Возникновение пузырей на слизистых оболочках сопровождается выраженной болезненностью, чувством жжения во время употребления пищи.
Отсутствие своевременного комплексного лечения сопровождается увеличением количества и размеров возникающих пузырей, после деструкции которых эрозии не успевают эпителизироваться и рубцеваться. Присоединение вторичной бактериальной инфекции в значительной мере утяжеляет течение заболевания. Эрозии покрываются гнойным налетом и отличаются выраженной болезненностью, что приводит к невозможности нормального приема пищи.
Наиболее часто пузыри возникают на слизистой оболочке полости рта, в том числе и на поверхности языка, коже лица, волосистой части головы, туловища, интертригинозных зонах. При тяжелом течении пузыри могут возникать на слизистой оболочке пищевода, конъюнктивы глаз, уретры, шейки матки, слизистой оболочке области ануса.
Диагностика основывается на выявлении характерной клинической симптоматики заболевания, сведениях лабораторной и инструментальных методов диагностики. При клиническом обследовании положительными выявляются симптомы Никольского I, Никольского II (симптом Асбо – Хенсена), симптом «груши» Щеклакова.
При цитологическом исследовании (тест Тцанка) выявляются акантолитические клетки Тцанка. Гистоморфологическое исследование позволяет выявить надбазальные внутриэпидермальные расщепления с образованными внутриэпидермальными полостями, лакунами в которых располагаются округлившиеся изолированные эпидермоциты. Проводятся прямая и непрямая иммунофлюоресценция, при помощи которых выявляют антитела класса G, локализованные в межклеточных пространствах эпидермиса на участках непораженной кожи, пемфигусоподобные антитела (IgG) в сыворотке пациента даже при незначительных высыпаниях.
По титру пемфигусоподобных антител можно провести оценку тяжести заболевания и адекватности проводимой терапии.
Дифференциальная диагностика вульгарной пузырчатки проводится с рецидивирующим афтозным стоматитом, болезнью Бехчета, эрозивным красным плоским лишаем, синдромом Стивена – Джонсона, рубцовым пемфигоидом. Буллезные высыпания приходится дифференцировать от буллезного пемфигоида, герпетиформного дерматита Дюринга, синдрома Лайелла, синдрома глюкагономы, буллезного эпидермолиза, многоформной экссудативной эритемы.
Эритематозная или себорейная пузырчатка (синдром Сенира – Ашера, Pemphigus erythematosus seu seborrhoicus)
Клиническая симптоматика характеризуется наличием высыпаний в центре лица, имеет сходство с красной волчанкой, которая была описана в 1926 г. E. Senear и B. Usher. Заболевание характеризуется возникновением на коже лица эритематозных или гиперпигментированных шелушащихся высыпаний, напоминающих волчаночную «бабочку». Шелушащиеся участки представлены влажными очагами, папулами и бляшками, которые покрыты коркой. При подобной форме слизистые оболочки поражаются относительно нечасто. Обострение заболевание может быть спровоцировано солнечной инсоляцией (как и при красной волчанке). На месте первичных высыпаний пузыри появляются, как правило, спустя несколько месяцев или даже лет. Количество пузырей увеличивается постепенно и с течением времени начинают преобладать в клинической симптоматике заболевания, а количество эритематозных высыпаний уменьшается.
Заболевание характеризуется продолжительным и относительно благоприятным течением, однако, постепенно течение заболевания усугубляется – эритематозная форма пузырчатки трансформируется в вульгарную или листовидную форму. На коже лица образуются очаги эритемы с папулами, бляшками диаметром от 2-х до 5-ти см, которые покрыты жирными желтовато-коричневыми чешуйками и корками, плоскими эфемерными поверхностными пузырями, как и при вульгарной пузырчатке, участками локального гиперкератоза на поверхности, что придает некоторое сходство с красной волчанкой. Подобные морфологические элементы возникают на коже лица, волосистой части головы, груди, межлопаточной области, кожных складках.
Диагноз считается подтвержденным при положительных симптомах Никольского I, Асбо – Хенесена, положительном тесте Тцанка. Гистоморфологические изменения характеризуются акантолизом в зернистом слое эпидермиса, при этом формируются более поверхностные щели, полости в субкорнеальном слое эпидермиса в сравнении с изменениями при вульгарной пузырчатке. Гистоморфологические изменения более поздних очагов отличаются возникновением акантоза, умеренного папилломатоза, гиперкератоза, паракератоза, гранулеза, роговых пробок в устьях волосяных фолликулов, в дерме – воспалительного инфильтрата, содержащего эозинофилы.
Посредством прямой иммунофлюоресценции выявляются пемфигусоподобные антитела класса IgG, C3 компонент комплемента в межклеточных пространствах эпидермиса, а также красноволчаночную полосу свечения депозитов IgG, IgM, C3 компонент комплемента в зоне базальной мембраны.
При непрямой иммунофлюоресценции выявляют пемфигусоподобные антитела IgG в плазме пациентов с эритематозной пузырчаткой, антинуклеарные антитела, которые выявляются при красной волчанке.
Дифференциальную диагностику эритематозной пузырчатки проводят с листовидной пузырчаткой, красной волчанкой, себорейным дерматитом, розацеа, полиморфным фотодерматозом, солнечной экземой.
Листовидная пузырчатка (Pemphigus foliaceus)
Одной из ведущих причин возникновения заболевания, как и при других формах пузырчатки, считается формирование антител к оболочке кератиноцитов, в результате чего происходит акантолиз – отделение кератиноцитов друг от друга. Патоморфологические изменения развиваются в зернистом слое эпидермиса, в отличие от вульгарной пузырчатки, когда патологические изменения происходят в надбазальном слое.
Различают спорадическую и эндемическую формы листовидной пузырчатки. Спорадическая пузырчатка одинаково распространена во всех регионах. Эндемическая листовидная пузырчатка является распространенным инфекционным заболеванием, которое наиболее часто регистрируется в сельской местности тропических регионах Бразилии и распространяется посредством членистоногих. Морфологическими элементами при эндемической пузырчатке являются небольшие пузыри с тонкой и дряблой покрышкой, которые очень быстро вскрываются. На образовавшихся ярко-красных эрозированных поверхностях выделяется большое количество серозного экссудата, из которого после подсыхания образуются корочки в виде пластинок, напоминающие бумажный лист. Одновременно с эфемерными пузырями на пораженных участках возникают ярко-розовые пятна, папулы с шелушением. Заболевание обычно характеризуется доброкачественным течением и продолжительностью около 5-ти лет и более.
Наиболее часто морфологические элементы возникают на коже лица, волосистой части головы, груди, межлопаточной области, на коже крупных складок. Слизистые оболочки поражаются чрезвычайно редко. Нередко морфологические элементы быстро распространяются по кожному покрову, при этом возникает экссудативная эритродермия, которая характеризуется диффузным покраснением кожи, отечностью, инфильтрированными эрозиями, которые покрыты многослойными корками, дряблыми пузырями, участками поверхностного гиперкератоза.
Больного тревожит познабливание, выраженный зуд кожи.
Диагноз считается подтвержденным при положительных симптомах Никольского I, Асбо – Хенесена, положительном тесте Тцанка. При гистоморфологическом исследовании определяется акантолиз в зернистом слое эпидермиса. При проведении прямой иммунофлюоресценции выявляются антитела класса IgG, C3 компонент комплемента в интерстициальном пространстве эпидермиса, при непрямой – пемфигусоподобные антитела (IgG) в плазме больного. В клиническом анализе крови эозинофилия достигает 40 % и выше. Листовидную пузырчатку рекомендуется дифференцировать от вульгарной пузырчатки, импетиго, себорейного дерматита, розацеа, пустулезного псориаза, синдрома стафилококковой обожженной кожи.
Вегетирующая пузырчатка (Pemphigus vegetans)
Заболевание является одной из разновидностей истинной пузырчатки, отличается длительным, с периодами ремиссии и относительно доброкачественным течением по сравнению с вульгарной пузырчаткой.
Патологические изменения формируются в шиповатом слое эпидермиса, что характеризуется появлением акантолитических вегетаций, внутриэпидермальных абсцессов, заполненных эозинофилами.
Морфологические элементы появляются на слизистой полости рта, крупных складках кожи вблизи естественных отверстий. На поверхности эрозий возникают мокнущие вегетации мягкой консистенции ярко-розовой окраски, на которых образуются гнойные корки из серозно-гнойного отделяемого.
Диагноз подтверждается при выявлении положительных симптомов Никольского I, Асбо – Хенесена, при положительном тесте Тцанка. Посредством прямой иммунофлюоресценции выявляются антитела класса IgG, C3 компонент комплемента в интерстициальных пространствах эпидермиса, при непрямой – пемфигусоподобные антитела (IgG) в плазме пациента.
Вегетирующую пузырчатку рекомендуется дифференцировать от вульгарной пузырчатки, хронической вегетирующей пиодермии, хронической генетически обусловленной доброкачественной пузырчатки Гужеро – Хейли – Хейли.
Лечение
Ведущими направлениями при лечении считаются купирование прогрессирования и достижение продолжительной ремиссии болезни, подавление воспалительной реакции, прекращение возникновения новых морфологических элементов, эпителизация эрозий, достижение длительной и стабильной ремиссии, улучшение качества жизни пациента. Проводится системная глюкокортикостероидная фармакотерапия. Длительность глюкокортикостероидной фармакотерапии определяется индивидуально; как правило, проводится пожизненно. Для повышения эффективности глюкокортикостероидной терапии назначаются иммунодепрессанты. При тяжелом течении заболевания возможно применение плазмафереза, гемосорбции. Помимо того проводится корригирующая терапия: фармпрепараты калия и кальция, гастропротекторы, антикоагулянты, нормализация углеводного обмена, артериального давления, при угрозе инфекционных осложнений – антибактериальная фармакотерапия. Эрозии и пузыри обрабатываются анилиновыми красителями, кремами или аэрозолями с кортикостероидами, антибиотиками, противомикотическими и антисептическими компонентами.
Критериями эффективности лечения являются прекращение возникновения новых морфологических элементов, эпителизация эрозий, улучшение общего состояния пациента, нормализация клинико-биохимических показателей.
Профилактика
Первичные меры профилактики пузырчатки не разработаны. Вторичная профилактика предусматривает адекватное снижение дозировки глюкокортикоидных фармсредств, подбор минимально эффективной дозировки, ограничение воздействия солнечного излучения, строгое выполнение лечебно-охранительных мероприятий.
