Пневмония

Пневмония – это группа отличающихся по этиологии, патогенезу и морфологическим изменениям острых инфекционно-воспалительных заболеваний легких с преобладающим поражением респираторных отделов и обязательным формированием воспалительного экссудата в просвете альвеол.



Классификация


I. По клинически-анатомическим признакам:
1. Паренхиматозная:
- долевая (крупозная);
- очаговая (бронхопневмония).
2. Интерстициальная.
II. По расположению очага и распространённости:
1. Односторонняя (лево- ,правосторонняя):
- тотальная,
- долевая,
- сегментарная,
- субдольковая,
- центральная (прикорневая).
2. Двусторонняя (с указанием протяженности).
III. По степени тяжести:
- тяжёлая,
- средней степени тяжести,
- лёгкая.
IV. По течению:
- острая,
- затяжная (свыше четырёх недель).

Классификация пневмоний с учётом внешних условий возникновения заболевания, особенности инфицирования, иммунологического состояния организма:
1. Внебольничная – заболевание развивается за пределами лечебного учреждения.
2. Госпитальная (нозокомиальная) – при госпитализации больного с другим заболеванием в течение двух-трёх суток возникает пневмония, или пневмония развивается через сутки после завершения стационарного лечения.
3. Аспирационная пневмония.
4. Пневмония у больных с нарушениями иммунитета различной степени выраженности.

Этиология


Большинство пневмоний имеют инфекционное происхождение, и наиболее распространенным возбудителем внебольничной пневмонии на фоне отсутствия заболеваний является пневмококк. Далее в меньшей степени причиной возникновения могут быть микоплазмы, легионеллы, хламидии. До 10 % причиной появления пневмоний являются вирусы. Последние повреждают эпителий бронхов и бронхиол, создавая благоприятные условия для повышения активности условно патогенной бактериальной инфекции, колонизирующих носоглотку. Еще меньшая роль в возникновении внебольничной пневмонии принадлежит стрептококкам (до 4 %), золотистому стафилококку (до 8 %).
Причиной возникновения внутрибольничных пневмоний являются кишечные грамотрицательные палочки, золотистый стафилококк, синегнойная палочка, клебсиеллы.

Патогенез


Для развития пневмонии необходимо сочетание инфекционного агента и неблагоприятных факторов, воздействующих на организм.
Основными механизмами формирования пневмонии являются:
- микроаспирация инфицированного секрета ротоглотки;
- вдыхание аэрозоля, содержащего микрофлору;
- распространение инфекции из внелегочных очагов током крови;
- распространение инфекции из рядом расположенных очагов инфекции, инфицирование при проникающих ранениях органов грудной клетки;
- гиповентиляционная (застойная) пневмония, формирующаяся на фоне венозного полнокровия сосудов лёгких при снижении сократительной способности миокарда.

По распространенности процесс может быть мелкоочаговым, в пределах сегмента, сливной (более половины доли) и долевой. Морфологическими проявлениями бронхопневмонии являются поражение бронхиол и окружающих альвеол с формированием в их полости экссудата, при тяжёлом течении возможно разрушение бронхиол и альвеолярных перегородок. Интерстициальная пневмония отличается воспалительным процессом в альвеолярных перегородках при выраженном полнокровии в лёгких; объём экссудата в альвеолах, как правило, небольшой.

Долевая внебольничная пневмония протекает в четыре стадии:
- застойная стадия (альвеолы заполняются экссудатом с полиморфными лейкоцитами);
- «красная» гепатизация (в альвеолы проникают эритроциты и богатая белками и фибриногеном жидкость);
- «серая» гепатизация (альвеолы слипаются, экссудат уплотняется, с большим количеством фибрина);
- стадия разрешения (происходит протеолиз содержимого альвеол с образованием плеврального экссудата).

Осложнения пневмонии
Легочные:
- реактивный плеврит (парапневмонический, метапневмонический, эмпиема);
- некротизирующая пневмония с образованием абсцесса;
- обширный коллапс, отёк лёгкого;
- острый респираторный дистресс-синдром взрослых с гипоксемией и острой дыхательной недостаточностью.

Внелёгочные:
- сепсис, септический шок;
- ДВС-синдром;
- бактериальный эндокардит, миокардит, перикардит;
- острый нефрит;
- вторичный гнойный менингит;
- медленное разрешение пневмонии.

Внебольничные пневмонии классифицируют по степени тяжести. Наиболее чётко сформулировано понятие тяжёлой пневмонии - особая форма заболевания различной этиологии, проявляющаяся выраженной острой дыхательной недостаточностью и/или признаками сепсиса и характеризующаяся неблагоприятным прогнозом с высоким уровнем смертности, при которой показана интенсивная терапия в соответствующем отделении больницы.

Признаки тяжёлой формы внебольничной пневмонии:
А. Большие – острая дыхательная недостаточность с частотой дыхания свыше 40 за одну минуту; септический шок с показанием назначения вазопрессоров (больше 4-х часов).
Б. Малые – разрушение лёгочной ткани; быстрое увеличение инфильтрации, определяемой при рентгенографии; респираторные и гемодинамические нарушения; снижение сатурации кислорода до 90 % и ниже; нарушения сознания; осложнения; лица старше 64 лет; тяжёлые сопутствующие заболевания.

Нозокомиальная пневмония. Может развиться в течение двух суток после госпитализации в лечебно-профилактическое учреждение у больных, ранее интубированных, перенёсших оперативные вмешательства, получавших антибактериальную терапию антибиотиками широкого спектра действия, средствами, снижающими желудочную секрецию; болеющим хроническим обструктивным заболеванием лёгких, сахарным диабетом или алкоголизмом. Важным фактором возникновения такого вида пневмонии являются нарушение местной и общей резистентности организма, пожилой возраст.

Неразрешающаяся пневмония развивается при неправильном первоначальном лечении; наличии особо вирулентной микрофлоры, сопутствующего заболевания бронхолегочной системы или осложнений; суперинфекции; ошибочно поставленном первоначальном диагнозе.
До возникновения заболевания у этих больных, возможно, возникла незаметная аспирация содержимого из ротоглотки (при алкогольном опьянении, эпилептическом припадке, коме).

Затяжная (медленно разрешающаяся) пневмония. Возникает через 4 недели при правильной, своевременной антибактериальной терапии и при улучшении клинической картины. При этом сохраняются рентгенологические признаки очаговых инфильтративных изменений в лёгких. Такой диагноз ставится при неустановленной причине длительного и затруднённого разрешения пневмонии. Затяжные пневмонии, как правило, вторичные, и причиной их возникновения является другое заболевание. Кроме того, возможной причиной может стать тяжёлое течение пневмонии или появление осложнений.

Рецидивирующая пневмония характеризуется волнообразным течением, повторением обострений заболевания на протяжении нескольких недель. Частой причиной такого течения пневмонии являются повторные инфаркты лёгкого, ограниченная обструкция дыхательных путей (бронхогенный рак), бронхоэктазы, неадекватная антибактериальная терапия, обострение скрыто протекающего туберкулёза лёгких.

Возвратная пневмония проявляется наличием у больного более двух пневмонических атак при отсутствии туберкулёзного процесса, при обязательном наличии рентгенологического свидетельства разрешения предыдущего обострения пневмонии. Если пневмония развивается в одном и том же участке лёгкого, это может свидетельствовать об абсцедировании или секвестрации. Воспаление, развивающееся в различных участках лёгких, может быть обусловлено генерализованным патологическим процессом (муковисцидоз, распространённые бронхоэктазы, внелёгочный рак).

Клиническая картина


Основные клинические синдромы:
- интоксикационный (лихорадка, озноб);
- общие воспалительные изменения (повышение острофазовых тестов);
- поражения лёгочной ткани;
- вовлечение других органов и систем.

Кардинальные (не специфические) симптомы:
- кашель (сухой, продуктивный);
- боли в грудной клетке при дыхании;
- озноб, лихорадка;
- появление или усиление одышки напряжения;
- локальные звучные или мелкопузырчатые хрипы, крепитация (не всегда шум трения плевры) над областью поражения;
- общая слабость, снижение аппетита, повышенная потливость, боли в мышцах и суставах.

Для долевой внебольничной пневмонии характерно:
- внезапное, острое начало на фоне отсутствия заболеваний, с непродолжительным потрясающим ознобом, наличие головной боли;
- немногим позже появляется лихорадка постоянного типа (38-39 град. С);
- боли в грудной клетке на стороне поражения, связанные с возникновением парапневмонического плеврита;
- сухой кашель, через два дня переходящий в продуктивный с вязкой слизисто – гнойной мокротой, реже с ржавым оттенком;
- одышка, возможна даже и в покое;
- герпетические высыпания на крыльях носа, губах с 4-го дня течения болезни;
- цинаноз губ, кончика носа, различной степени выраженности;
- в тяжёлых случаях может наблюдаться потеря сна, бред, галлюцинации.

При осмотре больного выявляются:
- учащённое сердцебиение и дыхание;
- экскурсия поражённой половины грудной клетки снижена и отстаёт в акте дыхания;
- голосовое дрожание, бронхофония усилены, появляются раньше притупленного перкуторного звука;
- с 3-го дня заболевания начинает выслушиваться инспираторная крепитация, шум трения плевры;
- в более поздние сроки заболевания слышно бронхиальное дыхание;
- над областью поражения могут прослушиваться мелкопузырчатые хрипы;
- по мере уменьшения воспалительного процесса и рассасывания инфильтрата возможно выслушивание возвратной крепитации.

В зависимости от расположения очага поражения выделяют следующие клинические формы внебольничной долевой пневмонии:
- центральная;
- верхнедолевая;
- нижнедолевая;
- тотальная.

В начале заболевания на рентгенограмме определяется усиление лёгочного рисунка, неструктурность корня лёгкого на стороне поражения; с 3-х суток течения заболевания видны гомогенные очаги.
Клинический анализ периферической крови: увеличение количества лейкоцитов до 25*109/л., токсическая зернистость нейтрофилов, гиперфибриногенемия, ускорение СОЭ.
Долевая внебольничная пневмония часто осложняется абсцедированием или локальным парапневмоническим плевритом, реже – менингитом, эндокардитом; у пожилых или ослабленных пациентов могут развиться септический шок, острая дыхательная недостаточность
Прогноз без наличия осложнений и у молодых леченых лиц хороший.

Очаговая внебольничная пневмония (бронхопневмония) – инфекционный процесс начинается в бронхах с последующим вовлечением лёгочной ткани. Симптоматика менее выражена, начало постепенное. Температура тела повышается до 38 град. С, сопровождается упорным кашлем, слизисто-гнойной мокротой. Бронхофония над участком поражения усилена, дыхание жесткое или ослабленное; слышны крепитация и звучные влажные хрипы.
При рентгенологическом обследовании определяются разнообразные небольшие фокусы инфильтрации, характерна быстрая рентгенологическая положительная динамика, через 10 дней очаги рассасываются.
Клинический анализ крови выявляет умеренный лейкоцитоз, СОЭ увеличена.

Внебольничные пневмонии, вызванные атипичной микрофлорой (микоплазма, легионелла), чаще поражают молодых людей в межэпидемический период респираторных заболеваний. Рентгенологически они определяются ограниченым усилением лёгочного рисунка со слабовыраженным экссудативным компонентом воспаления, при этом воспалительный процесс преобладает в межуточной ткани. Симптоматика: медленное начало с непродуктивным кашлем на фоне инфекций верхних дыхательных путей. Системные жалобы (головная боль, боль в мышцах и суставах, иногда кожная сыпь) выражены больше респираторных. Несоответствие выраженной интоксикации с незначительной физикальной симптоматикой и наличием сухого кашля. Отмечается низкая эффективность лечения антибиотиками пенициллинового и цефалоспоринового рядов и положительный эффект при использовании тетрациклинов и макролидов.

Диагностика


Специфических симптомов внебольничной пневмонии нет. При постановке диагноза необходимо подтвердить наличие внутрилёгочного процесса как внебольничную пневмонию, установить степень тяжести и этиологию.

Обязательный объём инструментально-лабораторных исследований:
- клинический и биохимический (АЛТ, АСТ, билирубин, фибриноген, мочевина, креатинин) анализы крови;
- два посева крови на стерильность до назначения антибактериальной терапии;
- рентгенография лёгких;
- бактериоскопия мазка мокроты;
- посев индуцированной мокроты;
- компьютерная томография (при подозрении на рак лёгких, бронхов или разрушение лёгочной ткани).

Дифференциальную диагностику проводят с острым бронхитом, хроническим обструктивным заболеванием лёгких, бронхиальной астмой, тромбоэмболией ветвей лёгочной артерии, хронической сердечной недостаточностью, эозинофильном поражении лёгких, туберкулёзными поражениями лёгких, раком лёгких и бронхов, метастазами при поражении раком других органов и систем.

Лечение


Общие принципы лечения внебольничных пневмоний:
- антибактериальная терапия;
- дезинтоксикационная терапия – инфузии солевых растворов, неогемодеза, 5% раствора глюкозы;
- лечение сосудистой недостаточности и септического шока (стабилизация гемодинамики) – внутривенное введение прессорных аминов, кортикостероидных гормонов;
- ликвидация острой дыхательной недостаточности, гипоксии – оксигенотерапия, по показаниям – искусственная вентиляция лёгких;
- устранение бронхообструкционного синдрома (внутривенное введение эуфиллина, мукокинетиков, В2-агонистов);
- иммунозаместительная терапия – иммуноглобулины или нативная плазма;
- физиотерапия;
- лечение сопутствующих заболеваний и патологических состояний.

Профилактика


Основным видом профилактики внебольничных пневмоний является проведение вакцинации от пневмококка и гриппа.
Международная классификация болезней (МКБ-10): 
Количество просмотров: 9013.