Кератит

Кератит – воспалительное заболевание роговицы, причиной которого могут быть эндогенные и экзогенные факторы.

 

Содержание
  1. Бактериальный кератит
    1. Этиопатогенез
    2. Клиническая картина
    3. Диагностика
      1. Дифференциальная диагностика
    4. Лечение
    5. Прогноз
  2. Грибковый кератит (кератомикоз)
    1. Этиопатогенез
    2. Клиническая картина
    3. Дифференциальная диагностика
    4. Лечение
    5. Прогноз
  3. Акантамёбный кератит 
    1. Этиопатогенез
    2. Клиническая картина
    3. Диагностика
      1. Дифференциальная диагностика
    4. Лечение
    5. Прогноз
  4. Герпетический кератит
    1. Этиопатогенез
    2. Клиническая картина
    3. Лечение
    4. Прогноз
  5. Рецидивирующий офтальмогерпес
    1. Этиопатогенез
  6. Эпителиальный древовидный кератит
    1. Клиническая картина
    2. Диагностика, дифференциальная диагностика
    3. Лечение
    4. Прогноз
  7. Некротизирующий кератит (дисковидный кератит)
    1. Клиническая картина
    2. Дифференциальная диагностика
    3. Лечение
    4. Прогноз
  8. Некротизирующий стромальный кератит 
    1. Клиническая картина
    2. Дифференциальная диагностика
    3. Лечение
    4. Прогноз
  9. Нейротрофический кератит (метагерпетический кератит) 
    1. Клиническая картина
    2. Дифференциальная диагностика
    3. Лечение
    4. Прогноз
  10. Кератит, причиной которого является Herpes zoster 
    1. Этиопатогенез
    2. Клиническая картина
    3. Диагностика
    4. Лечение
    5. Прогноз
  11. Интерстициальные кератиты
    1. Этиопатогенез
    2. Клиническая картина
    3. Диагностика
    4. Лечение
    5. Прогноз
  12. Профилактика кератитов

 

Бактериальный кератит

Серьёзная, небезопасная в плане утраты зрения инфекция роговицы, которая обычно развивается у пациентов с травматизацией роговичной поверхности.

 

Этиопатогенез

Предрасполагающими факторами являются:

– продолжительное ношение контактных линз;

– травматические повреждения роговицы и инородные тела;

– иные длительно протекающие заболевания роговицы (нейротрофический кератит, кератит на фоне логофтальма или из-за неполного смыкания век, хроническая буллёзная кератопатия, синдром сухого глаза, трихиаз, дистихиаз, энтропион);

– локальное применение фармпрепаратов, обладающих иммуносупрессивным действием (глюкокортикоидов);

– иммунодефицитные состояния различной этиологии;

– состояния после проведенных оперативных вмешательств на роговице.

Кроме того, источником инфекции могут являться очаги инфекции, локализованные в придаточных пазухах носа, заболевания зубов (периодонтиты, прикорневые гранулёмы).

Возбудителями бактериального кератита могут быть Staphylococcus, Streptococcus, Pseudomonas, Moraxella, атипичные микобактерии.

 

Клиническая картина

Больной предъявляет жалобы на боль в области глаза, покраснение, непереносимость света, отделяемого гнойного характера, уменьшение остроты зрения, непереносимость контактных линз.

Выраженность клинических проявлений зависит в большей степени от активности инфекции и в меньшей от вида микроорганизма.

При активном воспалении не исключается возникновение отёка вокруг роговицы, складок десцеметовой оболочки и развития вторичного ирита и гипопиона, что сопровождается потерей прозрачности и зеркального блеска роговицы.

При стафилококковом поражении возникают чёткие бело-серые или кремоватого цвета стромальные инфильтраты, способные формировать глубокий абсцесс, распространяющийся все слои роговицы.

Стрептококковый кератит может быть гнойным или иметь кристаллическую структуру, нередко сопровождаясь острым увеитом и обильным гипопионом.

 

Диагностика

Диагноз подтверждается при характерных для кератита клинических проявлениях, возбудитель выявляется при проведении бактериологического исследования соскоба с роговицы.

В случаях глубокого поражения роговицы и отрицательных результатах бактериологического исследования не исключается выполнение биопсии роговицы.

 

Дифференциальная диагностика

Бактериальный кератит необходимо дифференцировать с чистыми язвенными дефектами роговицы: весенней щитоподобной язвой, нейротрофическим кератитом, поражениями роговицы при иных болезненных состояниях, с кератитом, который может развиться при гиперсенсибилизации к стафилококку.

 

Лечение

При размерах воспалительного инфильтрата до 2-х мм применяются антибиотики широкого спектра действия в идее капель.

При более выраженных поражениях роговицы лечение должно проводиться в стационарных условиях с применением субконъюнктивального введения фармпрепаратов, системным применением антибиотиков.

Для снижения цилиарного спазма и предупреждения образования задних синехий возможно применение мидриатиков.

На ранних стадиях может быть применена микродиатермокоагуляция воспалительных очагов. Трансплантация роговицы необходима в случаях активного прогрессирования, несмотря на интенсивное лечение, или при возникновении перфорация язвы.

 

Прогноз

Прогноз благоприятный для небольших инфильтратов и язвенных дефектов до средних размеров; плохой для острых и крупных язв. Наиболее благоприятный прогноз для язв расположенных вне центральной оптической оси, в сравнении с язвенными дефектами, возникшими в центральной области роговицы.

 

Грибковый кератит (кератомикоз)

Грибковый кератит (кератомикоз) – редкое двустороннее малосимптомное грибковое заболевание

 

Этиопатогенез

Заболевание в основном развивается на глазах с предшествующей хронической болезнью роговицы (синдром «сухого глаза», герпетический кератит, кератит на фоне лагофтальма, продолжительное применение глюкокортикоидов).

Возбудителем кератомикоза могут быть грибы рода Candida. При травматизации роговицы предметами растительного происхождения (деревянные щепки, ветки деревьев) возбудителями кератита чаще являются грибы рода Aspergillus, Fusarium.

 

Клиническая картина

Субъективные проявления такие же, как и при бактериальном кератите. При осмотре выявляются характерные серо-белые инфильтраты, идентичные бактериальным. Нередко выявляется реакция передней камеры глаза и гипопион (при поражении грибами рода Candida).

Поражение грибами рода Aspergillus, Fusarium отличается образованием серо-белых инфильтратов с нечёткими распушёнными, перьеподобными краями, обычно окружёнными пальцевидной формы сателлитами в прилежащей строме. Инфильтраты могут распространяться за эпителиальный дефект. Часто имеется кольцевой инфильтрат, реакция со стороны передней камеры и гипопион.

 

Дифференциальная диагностика

При опросе можно выяснить о перенесенной травме (часто незначительной) предметом растительного происхождения.

Обращает внимание отсутствие положительной динамики в случае применения для лечения антибиотиков, выявление грибов в соскобе при бактериологическом исследовании.

В некоторых случаях, при отрицательных результатах бактериологического исследования, возможно проведение биопсии роговицы.

 

Лечение

Лечение осуществляется местным и системным применением противогрибковых антибиотиков, желательно в условиях стационара. Применение глюкокортикоидных фармпрепаратов категорически противопоказано.

Для симптоматического лечения назначаются мидриатики.

Механический соскоб эпителия может потенцировать местную терапию в связи с более глубоким проникновением противогрибковых фармпрепаратов.

Лечебная сквозная кератопластика может быть применена в случаях отсутствия ответа на проводимую консервативную терапию или при перфорации язвы.

 

Прогноз

Благоприятный при кератитах средней тяжести. Неблагоприятный для тяжёлых эпизодов болезни.

 

Акантамёбный кератит 

Акантамёбный кератит – редкая паразитарная инфекция роговицы, возникающая при ношении мягких контактных линз, который рассматривается как незаживающий бактериологический негативный кератит.

 

Этиопатогенез

Возбудителем данной формы кератита является акантамёба, которая развивается на мягких контактных линзах при несоблюдении гигиенических правил их использования (применение водопроводной воды или самостоятельное приготовление растворов для их хранения, ношение линз в бассейне или в ванной).

 

Клиническая картина

Заболевание сопровождается выраженным болевым синдромом, несоответствующем выраженности проявлений кератита; сопровождается покраснением, слезотечением, уменьшением остроты зрения, непереносимостью света и минимальным отделяемым.

Данная форма кератита может развиваться в течение нескольких недель, но может характеризоваться и острым началом.

Локальные проявления отличаются эпителиальными и субэпителиальными инфильтратами, характеризующиеся как псевдодревовидный кератит. Степень выраженности воспаления диспропорциональна силе боли.

В развитых стадиях болезни определяется истончение роговицы или перфорация, склерит, гипопион; возникает радиальный кератоневрит.

 

Диагностика

Заболевание подтверждается соответствующей клинической симптоматикой, выявление акантамёбных цист при бактериологическом исследовании соскоба с роговицы.

 

Дифференциальная диагностика

Акантамёбный кератит дифференцируют с герпетическим, бактериальным и грибковым кератитом.

 

Лечение

Местно применяется пропамидин изетионат в сочетании с неомицином. Для приёма внутрь назначаются системные противогрибковые препараты производных триазола.

Для симптоматического лечения назначаются мидриатики. Для уменьшения болевых проявлений кератита рекомендуются нестероидный противовоспалительный фармпрепарат.

При безрезультативном лечении прибегают к сквозной кератопластике.

 

Прогноз

От неудовлетворительного до хорошего в случаях своевременной постановки диагноза и адекватного лечения в течение первого месяца после возникновения симптоматики. Неудовлетворительный в случаях значительного вовлечения роговицы.

 

Герпетический кератит

Герпетический кератит – заболевание роговицы, спровоцированное вирусом простого герпеса.

 

Этиопатогенез

Роговицу чаще поражает вирус простого герпеса первого типа. Первичный офтальмогерпес представляет собой одно- или двустороннее поражение роговицы и может развиться при первичном контакте с вирусом простого герпеса.

Первичный офтальмогерпес обычно возникает у детей и подростков.

 

Клиническая картина

На роговице выявляется грубый точечный эпителиальный кератит или поверхностный древовидный кератит.

 

Лечение

Для лечения назначается трифлуридин в каплях, при необходимости приём внутрь ацикловира в течение двух недель.

Может быть эффективна комбинация полудана и препаратов ацикловира.

При лечении начальных проявлений кератита возможно применение микродиатермокоагуляция с последующим антивирусным лечением.

В более тяжёлых случаях применяется локальная экспресс-аутоцитокинотерапия. Если заболевание имеет тенденцию к рецидивированию, показано проведение противогерпетической вакцинации.

 

Прогноз

Хороший. Это, как правило, доброкачественное и самоограничивающееся заболевание. Однако следует учитывать, что впоследствии вирус вызывает латентную инфекцию в тригеминальном ганглии и может реактивироваться, особенно в периоды эмоционального или физического стресса, тем самым вызывая рецидивирующее заболевание.

 

Рецидивирующий офтальмогерпес

Рецидивирующий офтальмогерпес часто имеет вид поверхностного кератита (эпителиальный кератит), стромального кератита (дисковидный кератит), некротизирующего стромального кератита, нейротрофического кератита и кератоувеита.

 

Этиопатогенез

Рецидивирование вируса простого герпеса объясняется реактивацией дремлющей герпетической инфекции в узле тройничного нерва. Факторы риска реактивации вируса – физическое перенапряжение, эмоциональный стресс.

 

Эпителиальный древовидный кератит

Эпителиальный древовидный кератит – довольно распространённое, очень часто одностороннее поражение роговицы, спровоцированное присутствием живых вирусных частиц в эпителии роговицы.

 

Клиническая картина

Больного беспокоит покраснение поражённого глаза, непереносимость света, слёзотечение, уменьшение остроты зрения. В анамнезе – наличие предшествующих эпизодов воспаления глаза.

Осмотр роговицы позволяет выявить одну или несколько разветвлённых фигур в виде ветки дерева с зазубренными краями, с типичными булавовидными утолщениями и вздутиями на концах веточки, поверхностными изъязвлениями, окаймлёнными возвышающимся эпителием.

 

Диагностика, дифференциальная диагностика

Герпетический кератит часто сопровождается с герпетическими высыпаниями на коже лица; необходимо дифференцировать с ранней стадией поражения вирусом Herpes zoster, акантамёбным кератитом, с заживающими эпителиальными дефектами, токсической эпителиопатией.

 

Лечение

Назначается противовирусная фармакотерапия, сокращение приёма глюкокортикоидов (если пациент их получал для лечения иного заболевания), применение соскоба эпителия в зоне поражения позволяет сократить вирусную «нагрузку».

В случаях рецидивирующего офтальмогерпеса показан продолжительный приём внутрь фармпрепаратов ацикловира.

 

Прогноз

Прогноз благоприятный, но не исключаются частые рецидивы заболевания.

 

Некротизирующий кератит (дисковидный кератит)

Некротизирующий кератит (дисковидный кератит) – воспаление роговицы, спровоцированное гиперчувствительностью к антигену вируса простого герпеса.

 

Клиническая картина

Одностороннее покраснение глаза, слезотечение, болезненность и раздражение глаза, ощущение размытости зрения, непереносимость света, наличие предшествующих случаев воспаления глаза в анамнезе.

При осмотре роговицы выявляются отёчные эпителий и строма роговицы, имеющие дисковидную форму, вокруг формируется иммунное кольцо в строме роговицы. На эндотелии образуются мелкие преципитаты, возможно повышение внутриглазного давления. Роговица становится малочувствительной.

 

Дифференциальная диагностика

Данное состояние необходимо дифференцировать с острой «водянкой» роговицы, дистрофией Фукса, синдромом продолжительного ношения контактных лиц, дисковидным кератитом при поражении вирусом Herpes zoster.

 

Лечение

При незначительных воспалительных изменениях и без нарушения зрения применяется тактика наблюдения.

После восстановления эпителия применяется инстилляции глюкокортикоидных фармпрепаратов, для профилактики рецидивирования – противовирусные мази.

В случае частых рецидивов стромального кератита пациенту назначается длительный приём таблетированных противовирусных фармпрепаратов для профилактики обострений.

 

Прогноз

Прогноз благоприятный. Возможно рубцевание роговицы и снижение зрения, не исключаются частые рецидивы.

 

Некротизирующий стромальный кератит 

Некротизирующий стромальный кератит – нераспространённая форма герпетического кератита, предположительно спровоцированного вирусным воспалением и инфильтрацией стромы роговицы.

 

Клиническая картина

Клинические проявления такие же, как и при дисковидном кератите.

При осмотре обнаруживается стромальная инфильтрация, имеющая внешнее сходство с плавленым сыром, часто ассоциированная с эпителиальным дефектом роговицы. Подобный инфильтрат имеет большое внешнее сходство с вторичным бактериальным или грибковым кератитом.

Прогрессирование процесса может стать причиной истончения роговицы, неоваскуляризации стромы, образования рубцов и перфораций роговицы.

Некротизирующий стромальный кератит часто развивается с формированием преципитатов роговицы, переднего увеита или с возникновением гипопиона.

Внутриглазное давление может повышаться даже в случаях невыраженного воспаления радужки.

 

Дифференциальная диагностика

Заболевание необходимо дифференцировать с бактериальными и грибковыми кератитами, которые могут развиваться на фоне предшествующего эпителиального дефекта.

 

Лечение

При возникновении эпителиального дефекта назначаются антибактериальные фармпрепараты в виде капель и мазей.

После полной эпителизации роговицы с большой осторожностью применяют глюкокортикоиды с целью угнетения воспалительной реакции стромы роговицы и радужки.

Необходимо корригировать повышенное внутриглазное давление. Необходимо системное применение противовирусных фармпрепаратов, а затем и продолжительной противовирусной профилактики.

 

Прогноз

Относительно благоприятный. Для исхода характерно образование стромальных рубцов роговицы, которые резко снижают зрение в случае их расположения на зрительной оси.

В острой стадии герпетической инфекции большой риск отторжения роговичного трансплантата.

 

Нейротрофический кератит (метагерпетический кератит) 

Нейротрофический кератит (метагерпетический кератит) – возникает без активизации вирусной инфекции, но отличается затруднением заживления из-за развившейся сниженной чувствительности роговицы, токсического влияния используемых глазных капель и повреждения базальной мембраны эпителия герпесвирусной инфекцией.

 

Клиническая картина

Покраснение глаза (обычно с одной стороны), слезотечение, болезненность и раздражение глаза, размытость зрения, непереносимость света, наличие предшествующих случаев воспаления глаза в прошлом.

При наблюдении выявляется длительно персистирующий дефект эпителия с утолщенными краями. Может развиться незначительное или умеренное уменьшение прозрачности роговицы. В эпителии отсутствуют разветвлённые древовидные фигуры с булавовидными утолщениями, но процесс может прогрессировать вплоть до разрушения и перфорации роговицы, в основном – из-за применения глюкокортикоидных капель.

Чувствительность роговицы понижается, не исключается возникновение реактивного ирита.

 

Дифференциальная диагностика

Дефект необходимо дифференцировать от географической герпетической язвы роговицы.

 

Лечение

Прекращают инстилляцию глазных капель, обладающих токсическим эффектом. Лечебные мероприятия направлены на стимуляцию заживления эпителия.

 

Прогноз

Прогноз удовлетворительный при незначительных дефектах эпителия, относительно удовлетворительный при обширных эпителиальных повреждениях.

Нередко после заживления эпителиального дефекта остаётся снижение прозрачности роговицы и рубец.

 

Кератит, причиной которого является Herpes zoster 

Кератит, причиной которого является Herpes zoster – возникает при возобновлении активности вируса ветряной оспы в ганглии дорсального корешка спинномозгового нерва и перемещении его по чувствительным ветвям к коже, где он способен развиваться в соответствующем дерматоме.

 

Этиопатогенез

В отличие от ветряной оспы, подобное поражение у детей наблюдается нечасто и отличается большим распространением в старшей возрастной группе.

Лица молодого возраста поражаются при различных иммунодефицитных состояниях (ВИЧ-инфицирование, пациенты с онкологической патологией).

 

Клиническая картина

Лихорадка, общее недомогание, головная боль могут предшествовать возникновению сыпи в течение нескольких дней. В продромальном периоде определить заболевание довольно сложно.

Немногим позже появляются характерные высыпания в области поражённого дерматома, которые сопровождаются зудом, жжением, пощипыванием и болью.

Недуг сопровождается покраснением и раздражением глаз, слезотечением, уменьшением остроты зрения и фотофобией.

Односторонняя везикулярная сыпь, которая не имеет тенденции к распространению на противоположную сторону тела. Возникновение пузырьковых высыпаний на кончике носа может быть признаком поражения назоцилиарного нерва, что сопровождается высокой опасностью поражения глаз и возникновением периокулярного дерматита, конъюнктивита, эписклерита, склерита.

Поражение роговицы сопровождается разнообразными дефектами эпителия (поверхностный мелкоточечный кератит; древовидный, дисковидный, нейротрофический кератиты; нейротрофические язвы и персистирующие дефекты эпителия роговицы), которые могут осложняться присоединением вторичной инфекции, утончением роговицы и в конечном результате – её перфорацией.

Псевдодревовидный герпес имеет вид возвышающейся слизистой бляшки без булавовидных утолщений на окончаниях.

Параллельно с этим процессом большая вероятность возникновения иридоциклита, глаукомы, ретинита, неврита глазного нерва, паралича черепно-мозговых нервов и артериита.

Нередко продолжительное время сохраняется постгерпетическая невралгия.

 

Диагностика

Диагноз устанавливается по характерной клинической симптоматике.

 

Лечение

Лечебные мероприятия проводятся в зависимости от возникших патологических изменений роговицы: системное и локальное применение противовирусной терапии ацикловиром; присоединение вторичной бактериальной микрофлоры является показанием назначения антибактериальной терапии (тетрациклин, бацитрацин, эритромицин); в некоторых случаях в соответствии с показаниями применяется глюкокортикоидная терапия.

 

Прогноз

Исход заболевания зависит от степени распространения патологического процесса на роговице. Довольно часто развивается хронически-рецидивирующее течение заболевания.

У некоторых пациентов может возникнуть постгерпетическая невралгия.

 

Интерстициальные кератиты

Интерстициальные кератиты (сифилитические, несифилитические) – нечасто встречающееся двустороннее воспаление стромы роговицы, протекающее без первичного вовлечения в воспалительный процесс эпителия или эндотелия.

 

Этиопатогенез

Существует множество возбудителей и причин, вызывающих интерстициальные кератиты:

  • Врождённый либо приобретенный сифилис (Treponema pallidum).
  • Болезнь Лайма (Borrelia burgdorferi).
  • Туберкулёз (Mycobacterium tuberculosis).
  • Лепра (Mycobacterium leprae).
  • Вирус эпидемического паротита.
  • Вирусы простого герпеса, герпес зостер, Эпштейна – Барр.
  • Синдром Когана: звон в ушах, головокружение и глухота.

В некоторых случаях не исключается возможность сочетания с полиартритом, гранулематозом Вегенера и ревматоидным артритом.

 

Клиническая картина

Клиническая картина неспецифических изменений роговицы:

Заболевание сопровождается двусторонней болью в глазах, покраснением, слёзотечением, размытостью зрения.

При офтальмоскопии выявляется распространённый отёк в средних слоях стромы, неоваскуляризация и инфильтрация; возможно развитие подострого ирита и преципитатов.

 

Признаки сифилитического поражения – при врождённом сифилисе отмечается острый интерстициальный кератит в первые 20 лет жизни.

В случае приобретённого сифилиса в воспалительный процесс наиболее часто поражается задний сегмент глаза, реже – роговица.

Туберкулёзное поражение наиболее часто сопровождается интерстициальным кератитом, фликтеной, гранулематозным иридоциклитом, васкулитом, хориоидитом.

При болезни Лайма возможно развитие ползучей эритемы, конъюнктивита, эписклерита, интерстициального кератита, гранулематозного иридоциклита, увеита.

Лепрозное поражение может сопровождаться итерстициальным кератитом, утолщением нервов роговицы и значительным снижением чувствительности роговицы.

 

Диагностика

Сифилитическое поражение роговицы подтверждается реакцией иммунофлюоресценции с трепонемными антителами, реакцией пассивной гемагглютинации, которые остаются положительными на протяжении всей жизни.

О туберкулёзном поражении следует думать при выявлении в мокроте кислотоустойчивых микобактерий туберкулёза, очагов туберкулёза в лёгких при проведении рентгенографии, выявлении микобактерий туберкулёза при прямой бактериоскопии соскоба роговицы, положительной пробе Манту.

Поражение роговицы при болезни Лайма устанавливаются проведением прямой реакции иммунофлюоресценции к антителам боррелии; в анамнезе больных имеются сведения об укусе клеща, контактировании с оленями, мышами.

Лепрозное поражение подтверждается при исследовании кожного соскоба.

 

Лечение

Лечебными мероприятиями предусматриваются применение схем лечения основного заболевания, которое спровоцировало развитие специфического кератита.

 

Прогноз

Не исключается удовлетворительный прогноз при своевременном квалифицированном лечении.

Заболевания могут завершиться грубым рубцеванием роговицы. В подобном случае при устранении симптоматики воспаления возможно выполнение трансплантации роговицы.

 

Профилактика кератитов

Несмотря на большое разнообразие этиологических факторов поражения роговицы, можно выделить несколько профилактических направлений:

– предупреждение травматизма, в том числе – и микротравм роговицы;

– своевременное лечение других инфекционных и вирусных заболеваний глаза (блефарит, конъюнктивит, дакриоцистит);

– коррекция иммунодефицитных состояний, лечение хронической персистирующей герпесвирусной инфекции.

Международная классификация болезней (МКБ-10): 
Количество просмотров: 1438.