Подагра - это разнофакторное по причине возникновения заболевание, поражающее многие органы и системы. Патология связана с проблемами синтеза пуринов и характеризуется отложением в тканях организма солей уратов, приводя к воспалительным процессам. За счет этого в крови повышается уровень мочевой кислоты (гиперурикемия).
Основным причинным фактором заболевания являются генетические нарушения в системе ферментов, принимающих участвующих в ресинтезе нуклеотидов из пуринов, при этом наблюдается:
- Увеличение производства пуринов (метаболический тип гиперурикемии), характеризующийся высокой урикозурией и чрезмерным выведением мочевой кислоты (более распространенная форма).
- Снижение выведения мочевой кислоты почками (почечный тип гиперурикемии).
- Сочетание первого и второго.
Повышение активности фермента приводит к недостаточному использованию в организме пуринов и увеличению количества уратов. Такой тип гиперурикемии характерен для синдрома Леша-Найена. Чрезмерное образование пуринов может начаться под действием высокой активности фермента фосфорибозилпирофосфатазы, участвующей в синтезе предшественников пуринов.
Развивается как следствие других заболеваний, применения лекарственных препаратов, химических веществ.
Наличие гиперурикемии обуславливает повышение выделения мочевой кислоты и отложения уратов в тканях (мочекислый натрий избирательно накапливается в суставах, влагалищах сухожилий, околосуставных сумках суставов, коже, почках) и синовиальной жидкости, что приводит к выпадению их в виде кристаллов (проникают в хрящ и синовиальную оболочку, где откладываются в виде игольчатых образований). В дальнейшем эти кристаллы через взаимодействие с моноцитами, макрофагами приводят к повышению уровня противовоспалительных цитокинов, хемокинов - развивается артрит.
Особенностью острого подагрического артрита служит самоограничивающийся характер, что связано с тем, что кристаллы уратов индуцируют синтез противовоспалительных цитокинов. Уратные камни обладают способностью связывать на своей поверхности аполипопротеины В и Е, благодаря которым нейтрофилы теряют способность выбрасывать гранулы с клеточными ферментами.
- Острый подагрический артрит.
- Межприступный период.
- Хроническая тофусная подагра.
Острый артрит при подагре возникает неожиданно. Боль нарастает быстро, появляются покраснение кожных покровов, отечность и нарушение функции суставов, чаще одного. Эти проявления достигают максимума за несколько часов и сопровождаются повышением температуры тела, иногда до 40 градусов Цельсия.
Чаще развивается в ночное время или утром. При подагрической атаке, как правило, поражается первый плюснефаланговый сустав. Характерная особенность острого подагрического артрита - спонтанное выздоровление и отсутствие симптомов между приступами вплоть до развития хронической формы болезни.
При этом у мужчин в патологический процесс вовлекаются преимущественно суставы стопы, особенно большого пальца, а у женщин в начале заболевания развивается олиго- или полиартрит и поражаются суставы кистей.
У лиц пожилого возраста в большинстве случае возникает полиартрикулярное воспаление - поражение суставов верхних конечностей, быстрое развитие тофусов. Появление артрита часто совпадает с приемом диуретиков.
При отсутствии лечения повторный приступ возникает, как правило, в течение года. Период между атаками болезни сокращается. Воспаляются периартрикулярные ткани, и в мягких тканях образуются единичные тофусы, обычно безболезненные.
Развитие тофусов, хронического артрита, поражения почек, мочекаменной болезни. Локализация тофусов: под- или внутрикожно в области пальцев кистей и стоп; коленных, локтевых суставов; ушных раковин. Тофусы могут образовываться во всех частях тела.
Выявление повышение уровня мочевой кислоты в крови недостаточно для постановки диагноза, т. к. всего 10 % людей, у которых наблюдаются описанные признаки, болеют подагрой.
Рентгенография - специфический симптом «пробойника»: округлые, четко очерченные дефекты костной ткани в эпифизах, чаще в области первого плюснефалангового сустава.
Лабораторные исследования - содержание мочевой кислоты в сыворотке крови, суточной моче; определение ее клиренса.
Клинический анализ крови - увеличение СОЭ до 20-30 мм/час, умеренный лейкоцитоз.
Биохимический анализ крови - повышение уровня С-реактивного белка.
Общий анализ мочи - снижение ее плотности; альбуминурия, лейкоцитурия, микрогематурия.
Для постановки диагноза используют особые классификационные признаки.
Подагрический артрит следует дифференцировать с септическим артритом, пирофосфатной артропатией, реактивным артритом, ревматоидным артритом, обострением остеоартроза, псориатическим артритом.
Бессимптомная гиперурикемия требует лечения при содержании мочевой кислоты в крови выше 0,54 ммоль/л, риске развития острого приступа или образования камней из уратов.
Лечебное питание - малопуриновая диета. Из рациона исключают печень, почки, мозги, легкие, мясные и грибные продукты. Кроме того, стоит отказаться от острых блюд, приправ, бобовых, чая, кофе, какао, шоколада, спиртных напитков.
При всех формах подагры рекомендуется пить много молока; отвары плодов шиповника, яблок; свежевыжатые фруктовые соки; мочегонный чай.
Лечение острого подагрического артрита - применяют нестероидные противовоспалительные препараты первой линии, колхицин, глюкокортикоиды (местно и системно).
Терапию следует назначать как можно раньше, желательно в первые 24 часа.
Базисная противоподагрическая терапия - антигиперурикемическая терапия с применением аллопуринола предотвращает рецидивы подагрического артрита и развитие осложнений, связанных с неконтролируемой гиперурикемией.
Оценка эффективности лечения - снижение концентрации мочевой кислоты; уменьшение дозировок нестероидных противовоспалительных препаратов, колхицина и глюкокортикоидов; редкие обострения подагры.
При подагрическом артрите благоприятный, но в 20-50 % случаев в лоханочной системе почек могут сформироваться мочекислые камни. 18-25 % больных подагрой умирает, и причиной этого становится хроническая почечная недостаточность.
Содержание
Этиология и патогенез
Первичная гиперурикемия
Основным причинным фактором заболевания являются генетические нарушения в системе ферментов, принимающих участвующих в ресинтезе нуклеотидов из пуринов, при этом наблюдается:
- Увеличение производства пуринов (метаболический тип гиперурикемии), характеризующийся высокой урикозурией и чрезмерным выведением мочевой кислоты (более распространенная форма).
- Снижение выведения мочевой кислоты почками (почечный тип гиперурикемии).
- Сочетание первого и второго.
Повышение активности фермента приводит к недостаточному использованию в организме пуринов и увеличению количества уратов. Такой тип гиперурикемии характерен для синдрома Леша-Найена. Чрезмерное образование пуринов может начаться под действием высокой активности фермента фосфорибозилпирофосфатазы, участвующей в синтезе предшественников пуринов.
Вторичная гиперурикемия.
Развивается как следствие других заболеваний, применения лекарственных препаратов, химических веществ.
Наличие гиперурикемии обуславливает повышение выделения мочевой кислоты и отложения уратов в тканях (мочекислый натрий избирательно накапливается в суставах, влагалищах сухожилий, околосуставных сумках суставов, коже, почках) и синовиальной жидкости, что приводит к выпадению их в виде кристаллов (проникают в хрящ и синовиальную оболочку, где откладываются в виде игольчатых образований). В дальнейшем эти кристаллы через взаимодействие с моноцитами, макрофагами приводят к повышению уровня противовоспалительных цитокинов, хемокинов - развивается артрит.
Особенностью острого подагрического артрита служит самоограничивающийся характер, что связано с тем, что кристаллы уратов индуцируют синтез противовоспалительных цитокинов. Уратные камни обладают способностью связывать на своей поверхности аполипопротеины В и Е, благодаря которым нейтрофилы теряют способность выбрасывать гранулы с клеточными ферментами.
Классификация
- Острый подагрический артрит.
- Межприступный период.
- Хроническая тофусная подагра.
Клиническая картина
Острый артрит при подагре возникает неожиданно. Боль нарастает быстро, появляются покраснение кожных покровов, отечность и нарушение функции суставов, чаще одного. Эти проявления достигают максимума за несколько часов и сопровождаются повышением температуры тела, иногда до 40 градусов Цельсия.
Острый подагрический артрит
Чаще развивается в ночное время или утром. При подагрической атаке, как правило, поражается первый плюснефаланговый сустав. Характерная особенность острого подагрического артрита - спонтанное выздоровление и отсутствие симптомов между приступами вплоть до развития хронической формы болезни.
При этом у мужчин в патологический процесс вовлекаются преимущественно суставы стопы, особенно большого пальца, а у женщин в начале заболевания развивается олиго- или полиартрит и поражаются суставы кистей.
У лиц пожилого возраста в большинстве случае возникает полиартрикулярное воспаление - поражение суставов верхних конечностей, быстрое развитие тофусов. Появление артрита часто совпадает с приемом диуретиков.
Межприступная подагра и рецидивирующий подагрический артрит
При отсутствии лечения повторный приступ возникает, как правило, в течение года. Период между атаками болезни сокращается. Воспаляются периартрикулярные ткани, и в мягких тканях образуются единичные тофусы, обычно безболезненные.
Хроническая тофусная подагра
Развитие тофусов, хронического артрита, поражения почек, мочекаменной болезни. Локализация тофусов: под- или внутрикожно в области пальцев кистей и стоп; коленных, локтевых суставов; ушных раковин. Тофусы могут образовываться во всех частях тела.
Диагностика
Выявление повышение уровня мочевой кислоты в крови недостаточно для постановки диагноза, т. к. всего 10 % людей, у которых наблюдаются описанные признаки, болеют подагрой.
Рентгенография - специфический симптом «пробойника»: округлые, четко очерченные дефекты костной ткани в эпифизах, чаще в области первого плюснефалангового сустава.
Лабораторные исследования - содержание мочевой кислоты в сыворотке крови, суточной моче; определение ее клиренса.
Клинический анализ крови - увеличение СОЭ до 20-30 мм/час, умеренный лейкоцитоз.
Биохимический анализ крови - повышение уровня С-реактивного белка.
Общий анализ мочи - снижение ее плотности; альбуминурия, лейкоцитурия, микрогематурия.
Для постановки диагноза используют особые классификационные признаки.
Дифференциальный диагноз
Подагрический артрит следует дифференцировать с септическим артритом, пирофосфатной артропатией, реактивным артритом, ревматоидным артритом, обострением остеоартроза, псориатическим артритом.
Лечение
Бессимптомная гиперурикемия требует лечения при содержании мочевой кислоты в крови выше 0,54 ммоль/л, риске развития острого приступа или образования камней из уратов.
Лечебное питание - малопуриновая диета. Из рациона исключают печень, почки, мозги, легкие, мясные и грибные продукты. Кроме того, стоит отказаться от острых блюд, приправ, бобовых, чая, кофе, какао, шоколада, спиртных напитков.
При всех формах подагры рекомендуется пить много молока; отвары плодов шиповника, яблок; свежевыжатые фруктовые соки; мочегонный чай.
Лечение острого подагрического артрита - применяют нестероидные противовоспалительные препараты первой линии, колхицин, глюкокортикоиды (местно и системно).
Терапию следует назначать как можно раньше, желательно в первые 24 часа.
Базисная противоподагрическая терапия - антигиперурикемическая терапия с применением аллопуринола предотвращает рецидивы подагрического артрита и развитие осложнений, связанных с неконтролируемой гиперурикемией.
Оценка эффективности лечения - снижение концентрации мочевой кислоты; уменьшение дозировок нестероидных противовоспалительных препаратов, колхицина и глюкокортикоидов; редкие обострения подагры.
Прогноз
При подагрическом артрите благоприятный, но в 20-50 % случаев в лоханочной системе почек могут сформироваться мочекислые камни. 18-25 % больных подагрой умирает, и причиной этого становится хроническая почечная недостаточность.
